Oświadczenie dla małych i średnich przedsiębiorstw, jednostek samorządowych i innych odbiorców określonych w ustawie z dnia 27.10.2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w 2023 roku

Sprawdź jak założyć profil zaufany i podpisać dokument elektronicznie: https://www.gov.pl/web/gov/zaloz-profil-zaufany 
Jeśli nie chcesz podpisywać dokumentu elektronicznie, Oświadczenie możesz złożyć:

  • osobiście w Biurze Obsługi Klienta (listę placówek znajdziesz tutaj) lub w siedzibie przedsiębiorcy energetycznego (PGE Obrót S.A., ulica 8-go Marca 6, 35-959 Rzeszów),
  • w formie przesyłki w polskiej placówce pocztowej operatora pocztowego na adres PGE Obrót S.A., ulica 8-go Marca 6, 35-959 Rzeszów. 

 

1. DANE IDENTYFIKACYJNE ODBIORCY UPRAWNIONEGO:

 

2. DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE ODBIORCY UPRAWNIONEGO ALBO OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPREZENTOWANA TEGO ODBIORCY

 

3. DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE DRUGIEJ OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPREZENTOWANA TEGO ODBIORCY (wypełnić jeśli dotyczy)

 

4. INFORMACJA O PUNKTACH POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ (PPE):

Loading...
Proszę sprawdź wprowadzone dane PESEL/NIP i Numer Klienta lub wprowadź ręcznie numery PPE
Serwer wykonał nieprawidłową operację. Spróbuj ponownie
Nie znaleziono danych PPE. Wypełnij wniosek ręcznie

Jak znaleźć numer klienta na fakturze?
Pobierz instrukcję - kliknij tutaj.

Punkt/y Poboru Energii

 

5. OŚWIADCZENIA I ZAŁĄCZNIK:

Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:
  1. mikro przedsiębiorcą, małym przedsiębiorcą albo średnim przedsiębiorcą w rozumieniu art. 7 ust. 1 pkt 1–3 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2021 r. poz. 162, z późn. zm.), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. b ustawy;
  2. innym podmiotem niż podmiot określony w pkt 1, będącym małym albo średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu art. 2 pkt 1 rozporządzenia Rady (UE) 2022/1854 z dnia 6 października 2022 r. w sprawie interwencji w sytuacji nadzwyczajnej w celu rozwiązania problemu wysokich cen energii (Dz. Urz. UE LI 261 z 07.10.2022, str. 1), producentem rolnym będącym osobą fizyczną wpisaną do ewidencji producentów, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2022 r. poz. 2001), lub osobą fizyczną prowadzącą dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu art. 2 ust. 3 i 3a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. c ustawy;
  3. jednostką samorządu terytorialnego lub podmiotem świadczącym na rzecz tej jednostki usługi, w tym samorządowym zakładem budżetowym, samorządową jednostką budżetową lub spółką, o której mowa w art. 9 ust. 1 lub art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 679), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy;
  4. jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy. 

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

 

Upuść plik w dowolnym miejscu na białym polu lub Maks. wielkość pliku: 5 MB, Format: pdf, x-pdf

Wygenerowany dokument PDF należy sprawdzić pod kątem poprawności danych oraz podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym i za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).  Następnie podpisany PDF należy dodać do formularzu i wysłać.